Khớp cắn có vai trò tối quan trọng trong chỉnh nha để đảm bảo bệnh nhân ăn nhai tốt và không tái phát sau điều trị. triết lý khớp cắn của Roth Williams được phát triến từ năm những năm 70 của thế kỷ XX nhưng vẫn còn nguyên giá trị đến hiện nay

 

Điều gì khi bác sĩ chỉnh nha không có kiến thức về khớp cắn đó là các tai biến rất khó sửa chữa được như trường hợp dưới đây :

hậu quả của điều trị chỉnh nha không đúng
          Trước kia bác sĩ chỉnh nha đã không xem khớp cắn chức năng như là cơ sở của mục đích điều trị khớp cắn hay chẩn đoán những vấn đề liên quan. Thực ra mục tiêu điều trị đã đựa trên nhiều giả thuyết không chắc chắn, nhưng lại không có một ai phản đối lại các giả thuyết này. Dường như càng nhiều thế hệ bác sĩ học qua các giả thuyết này thì càng nhiều chuyên môn dính dáng với khớp cắn cho dù cho chúng không có vẻ mang lại một mức độ thành công cao. Nó được biết như tái phát sau điều trị, mòn mặt nhai, tụt lợi, loạn năng khớp hàm sau điều trị nắn răng. Vẫn còn chưa có những tiêu chuẩn chấp nhận được về mục tiêu cần đạt được cho một khớp cắn chức năng tốt. Có giả thuyết rằng nếu 1 bệnh nhân cắn khớp loại I, các răng thẳng hàng và các răng cửa đạt được một góc độ chấp nhận được trên phim đo sọ thì chức năng tốt sẽ tự động đạt được.

Dường như rằng trong chuyên ngành của chúng ta nên dừng "phát triển thêm" để học lại những thất bại trong quá khứ và khớp cắn giữ vận mệnh của chỉnh nha và quyết định không thay đổi trong tương lai những gì mà nó đạt được trong quá khứ.

Hãy tưởng tượng rằng chuyên ngành của ta có thể chấp nhận quan điểm tạo ra sự phát triển xương hàm dưới mà không cần các bằng chứng lâm sàng thuyết phục trên người mà chủ yếu dựa trên những nghiên cứu từ khỉ. Chỉnh nha cũng chưa chấp nhận các nguyên lý khớp cắn mà đã được nghiên cứu trên người và đã được chứng minh qua thời gian. Chúng ta cần đánh giá lại những suy nghĩ của chúng ta, những mục tiêu của chúng ta và các tiêu chuẩn cho những mục tiêu của chúng ta nếu chúng ta thực sự tiến bộ trong nghệ thuật và khoa học nắn chỉnh và làm cho nó thành ngành phục vụ cho sức khoẻ.

 

Ngày nay khi chúng ta bắt tay vào điều trị bệnh nhân, dù cho chúng ta có nhận thức về điều đó hay không, chúng ta đều muốn đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân về thẩm mỹ răng, khớp cắn ổn định, thẩm mỹ của khuôn mặt, tổ chức quanh răng khỏe mạnh và chức năng khớp cắn tốt, chúng ta không tách rời mục tiêu cho từng tiêu chuẩn riêng biệt.

>> Mục tiêu rõ ràng và tiêu chuẩn có thể đo đạc được thì cần thiết để chẩn đoán từng trường hợp và đưa ra kế hoạch điều trị cho những vấn đề mà bệnh nhân mắc phải và sau đó là đánh giá kết quả điều trị cuối cùng.

 

Những tiêu chuẩn chẩn đoán đưa ra từ những năm 40 - 50, ngày nay đã trở nên lỗi thời. Chúng ta cần nắm vững bệnh sử, lý do đến khám, kiểm tra tổ chức quanh răng, phim xquang khớp thái dương hàm, mẫu hàm và một giá khớp thích ứng, phim cận chóp và phim sọ mặt. Kiểm tra lâm sàng cẩn thận bao gồm cả khớp thái dương hàm. Những điều này cần được làm hàng ngày và kế hoạch điều trị nên dựa trên tất cả mọi vấn đề và khả năng mà bệnh nhân mắc phải. Mỗi lần ta nhận bệnh nhân điều trị thì chúng ta có thể gây ra sự thay đổi ở trên những vùng sau, và chúng ta cần phải đạt được mục tiêu điều trị tối ưu:

          1. Thẩm mỹ khuôn mặt

          2. Thẩm mỹ răng

          3. Chức năng khớp cắn

          4. Tổ chức quanh răng khỏe mạnh

          5. Tư thế răng ổn định

          6. Bộ máy nhai khỏe mạnh

 

Triết lý và lý do:

          Triết lý điều trị chỉnh nha RW không chỉ dựa trên đánh giá về mặt giải phẫu mà còn về quan điểm khớp cắn chức năng. Một điều mà chúng ta không thể giả định rằng chỉnh sửa tương quan hàm và răng thì sẽ đạt được khi bệnh nhân cắn khớp 2 hàm vào với nhau. Việc sử dụng mẫu hàm bên ngoài, phim đo sọ với các góc đo, khi mà tương quan sọ hàm được xác định chỉ bằng cho bệnh nhân cắn hai hàm khít với nhau, để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị thì có thể gặp nhiều sai sót. Nó có thể làm cho người Bác sĩ nhầm lẫn trong việc xác định mức độ bệnh và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.

 

Trong nắn chỉnh răng thì không đúng khi chúng ta giả định là nếu chúng ta đạt được tương quan răng hàm loại I lúc bệnh nhân cắn 2 hàm lại với nhau, các răng thẳng hàng và chân răng nằm song song với nhau, vị trí răng cửa dưới nằm đúng với mục tiêu điều trị đặt ra trên phim đo sọ, và duy trì hình thể và kích thước cung hàm tự nhiên, thì sẽ tự nhiên đạt được chức năng tốt, ổn định và thẩm mỹ khuôn mặt

 

Nếu điều này đúng thì rất ít bệnh nhân bị đau khớp thái dương hàm, bị mòn răng, tiêu xương ổ răng, tái phát sau điều trị. Nghiên cứu của Riedel và cộng sự cho thấy sau một thời gian thì thấy cung hàm có khuynh hướng hẹp lại, răng chen chúc, đau khớp hàm, mòn mặt nhai, tiêu xương quanh răng càng rõ rệt. Mặc dù Sadowski đã chỉ ra không có một sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ đau khớp thái dương hàm hay vấn đề của tổ chức quanh răng giữa những trường hợp có điều trị và không được điều trị chỉnh nha. Khi đấy chúng ta phải tự đặt ra một câu hỏi " nếu bệnh nhân được điều trị chỉnh nha và điều trị chỉnh nha được xem là một dịch vụ chữa bệnh, thì có nên làm cho bệnh nhân tốt hơn so với quần thể không được chữa không". Chỉnh nha là một dịch vụ chữa bệnh hay là một dịch vụ thẩm mỹ đơn thuần?

 

Nếu như Angle được xem như cha đẻ của nền "chỉnh nha hiện đại", sau đó BB McCollum phải được xem là cha đẻ của "khớp cắn hiện đại". Quan điểm khớp cắn đã được đưa vào hiệp hội nắn chỉnh hàm bởi những nhà lãnh đạo đầu tiên (McCollum, Stallard và Stuart) tạo nên cơ sở cho triết lý RW. Những quan điểm này nên được đưa vào triết lý chỉnh nha hiện đại nếu chúng ta tìm ra câu trả lời cho nhiều vấn đề bực dọc và khó hiểu trong lâm sàng. Mục đích điều trị phải là những tiêu chuẩn đo đạc được như sau:

          1. Thẩm mỹ khuôn mặt.

          2. Thẩm mỹ răng.

          3. Chức năng khớp cắn tối ưu.

          4. Ổn định lâu dài

          5. Tổ chức quanh răng khỏe mạnh

          6. Khỏe mạnh của khớp thái dương hàm và toàn bộ hệ thống nhai.

 

Trước kia, các nghiên cứu trong nắn chỉnh răng về sự ổn định đã được đo đạc trực tiếp bao nhiêu trường hợp thất bại với hy vọng sẽ tránh được thất bại. Nhưng điều này chẳng cho người ta một câu trả lời nào. Tuy nhiên chúng ta cũng sử dụng các kết quả này, nhiều BS chỉnh nha giả sử việc giữ một cung hàm hẹp, không thay đổi hình thể cung hàm nguyên thủy, không nong khoảng cách giữa 2 răng nanh và cố giữ cho răng cửa càng nghiêng phía lưỡi thì càng đạt được một kết quả ổn định. Tuy nhiên thời gian đã cho thấy rằng đấy không phải là câu trả lời cho sự ổn định. Những nghiên cứu về sự tái phát tiếp theo đã cho thấy rằng một tỷ lệ lớn các trường hợp vẫn tái phát khi người BS đã tuân thủ những nguyên tắc nắn chỉnh nha truyền thống cho sự ổn định.

 

Chúng ta đã sai lầm khi tập trung sự chú ý vào thất bại bằng cách nghiên cứu những trường hợp thất bại và đưa ra câu trả lời cho sự ổn định bằng cách so sánh những trường hợp thất bại và chỉ cho chúng ta nên bảo tồn cung hàm, chiều rộng giữa 2 răng nanh, chiều rộng cung hàm..... Những gì chúng ta cần phải nghiên cứu là phải xem xét trên những trường hợp chọn lọc duy trì được sự ổn định cho nhiều năm, có khớp hàm khỏe mạnh, tổ chức quanh răng khỏe, không có mòn răng. Nhìn vào đặc điểm chung của những trường hợp này và sau đó thiết lập nên những đặc điểm tạo nên một phần của mục tiêu điều trị.

 

Khi chúng tôi nghiên cứu hàng trăm trường hợp đã được điều trị mà nó có những đặc điểm này, hầu hết các đặc tính sau là có mặt:

          1. Tư thế lồng múi tối đa cho phép đưa lồi cầu vào trong ổ chảo thông qua đĩa khớp ở vị trí cao nhất tiếp khớp với ổ chảo xương thái dương, với lồi cầu nằm ở chính giữa.

          2. Di chuyển của lồi cầu từ tư thế này đến lồng múi tối đa thường nhỏ hơn 1mm theo chiều đứng và nhỏ hơn 0.3 mm theo chiều ngang.

          3. Các răng được xắp xếp để tạo ra "khớp cắn bảo vệ lẫn nhau".  ở tư thế này thì múi tựa của các răng sau tạo ra sự chạm khớp đồng đều xung quanh múi. Các răng sau được đặt ở vị trí mà lực nhai tác động lên nó theo đúng trục của thân răng. điều này sẽ tạo ra độ căng ở trên dây chằng quanh răng và đến lượt nó tạo ra lực căng trên lá cứng của xương ổ răng và tạo ra sự bồi xương thay vì tiêu xương.

           4. Lực nhai tác động mạnh lên các răng sau và tác động nhẹ lên các răng trước

          5. Khi hàm dưới di chuyển khỏi tư thế khớp cắn núm chạm tối đa thì các răng cửa và răng nanh sẽ tạo ra một "sườn hướng dẫn nhẹ" cho phép lồi cầu xương hàm dưới vượt qua mỏm lồi cầu xương thái dương, làm nhả khớp các răng sau ngay lập tức trong quá trình vận động của xương hàm dưới.

          6. Khả năng của phức hợp lồi cầu xương hàm dưới - đĩa khớp di chuyển vượt qua mỏm lồi cầu thái dương khi nghiến răng cửa và răng nanh qua bên cho phép giảm thiểu các sang chấn qua bên trên các răng này và không có sang chấn cho các răng sau.

 

Như vậy, trong "khớp cắn bảo vệ lẫn nhau" thì các răng sau bảo vệ các răng trước trong chuyển động cắn chặt hàm và các răng trước bảo vệ các răng sau trong chuyển động sang bên, cũng như cho phép lồi cầu xương hàm dưới trượt sang bên dọc theo lồi cầu xương thái dương. Hướng dẫn của lồi cầu thông qua hình thể của khớp thái dương hàm là một yếu tố quan trọng quyết định nên độ cắn phủ và độ cắn chìa của các răng cửa và các răng nanh, và cũng là một yếu tố quan trọng quyết định tư thế các răng sau và hình thể cung hàm.

 

Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau cũng giữ các răng sau không trượt lên nhau và bị mòn cũng như giảm thiểu hay loại bỏ khuynh hướng nghiến hàm. Điều này giúp giữ các răng sau không bị trượt về khớp cắn trung tâm. Nếu các răng sau trượt thì các răng trước cũng trượt. Như vậy một khớp thái dương hàm xấu sẽ tạo ra một kiểu vận động hàm xấu trên các răng cửa và gây mòn trên các răng cửa.

 

Khớp hàm nên là yếu tố quyết định cho tư thế của xương hàm dưới và lồi cầu trong quá trình đóng hàm. Khớp hàm quyết định và hướng dẫn một phần chuyển động lệch tâm cùng với các răng cửa. Tư thế răng là yếu tố tiếp theo cho việc áp đặt và hướng dẫn cho khớp. Nghiên cứu của Andrews và Roth khẳng định rằng răng có tư thế rất đặc biệt và hình thể răng tự nhiên cần phải được tôn trọng với một dung sai nhỏ để đảm bảo các mục tiêu ở trên.

          Những nghiên cứu của Dr Robert LK Lee về thẩm mỹ và chức năng của bộ răng đã đạt được sự đồng ý về tư thế răng và tại sao phải đạt tư thế đấy để đạt được thẩm mỹ và chức năng.

 

Triết lý RW xếp tất cả những yếu tố này lại với nhau cùng với đánh giá tổ chức quanh răng để đưa ra kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân để đạt được tiêu chuẩn cho những mục tiêu sau:

          1. Thẩm mỹ khuôn mặt

          2. Thẩm mỹ hàm răng

          3. Chức năng khớp cắn tối ưu

          4. ổn định lâu dài

          5. Tổ chức quanh răng khoẻ mạnh

          6. Khoẻ mạnh của bộ máy nhai

 

Việc sử dụng "trục bản lề đúng" và lên mẫu hàm đúng cho phép chúng ta điều trị thử khớp cắn trên lâm sàng thay vì trên bệnh nhân. Việc sử dụng thử VTO và STO ở trên phim cephalo ở tương quan trung tâm cũng cho phép điều trị thử và chọn lựa kế hoạch điều trị thích hợp cho bệnh nhân trước khi làm trên miệng. Bác sĩ chỉnh nha cũng biết về giới hạn của điều trị trong thuật ngữ "mục tiêu lý tưởng".

 

Với các biện pháp này, tiến hành các cơ chế điều trị được lập kế hoạch tùy theo yêu cầu của mỗi bệnh nhân dựa trên di chuyển trên VTO để làm xương hàm dưới tự xoay, thay đổi vị trí của điểm A, di chuyển răng hàm lớn trên và dưới, răng cửa theo chiều đứng và theo chiều ngang.

 

Do đó, cơ chế điều trị được phác họa cho từng bệnh nhân với tình trạng bệnh lý của họ không chỉ dựa trên răng, thẩm mỹ mặt mà còn dựa trên kiểu mặt của từng cá thể (phát triển hay không còn phát triển) và phản ứng của nó với cơ chế điều trị (xoay theo chiều kim đồng hồ hay ngược chiều kim đồng hồ của xương hàm dưới). Mức độ điều trị cần thiết để đạt được và duy trì tương quan lồi cầu ở trung tâm vào kết thúc của điều trị. VTO làm từ việc sửa khớp cắn trung tâm - tương quan trung tâm và 5 điểm chồng phim trở thành kế hoạch điều trị cho từng trường hợp lâm sàng. Chính vì lý do này mà việc áp dụng "các bước điều trị bất biến" sẽ không đủ để đạt được tất cả mục tiêu điều trị mong muốn. Có thể gạch đậm một số cơ chế kéo và trình tự dây các cung cần thay, mà nó là hướng dẫn của phương pháp điều trị chỉnh nha RW.

 

Vai trò của khí cụ dây thẳng:

 

Khí cụ dây thẳng đã được phát triển bởi Andrews là loại khí cụ dây thẳng thực sự bởi vì nó là loại khí cụ duy nhất mà cả 3 chiều không gian và độ xoay được đưa vào mắc cài thông qua đường chu vi và độ xoay được đưa vào đế mắc cài. Khí cụ dây thẳng được phác họa theo các thông số của răng lấy từ số đo của khớp cắn bình thường trong nghiên cứu của Andrews.

 

Dây thẳng không phải là kỹ thuật và cũng không phải là triết lý. Đấy chỉ là phương tiện để di chuyển răng. Nó cũng không phải là chẩn đoán hay là kế hoạch điều trị và cũng không gợi ý cho cơ chế điều trị. Nhưng nếu được sử dụng hợp lý sẽ cho phép người BS đạt được tư thế răng tốt bằng cách lắp vào khe mắc cài các dây cung chữ nhật lớn theo cùng một dạng cung hàm.

 

Công ty "A" phát triển và sản xuất hệ dây thẳng kiểu này trong nhiều năm. Dạng khí cụ này đã hết thời và bây giờ có 3 công ty sản xuất khí cụ dây thẳng. chúng ta phải nhấn mạnh rằng mắc cài Edgewise "điều chỉnh sẵn", mặc dù hữu dụng nhưng nó không phải là hệ dây thẳng. Nhưng tính phức tạp của thiết kế khí cụ dây thẳng đòi hỏi mắc cài phải được làm chính xác. Giá thành đối với máy và mắc cài sẽ là yếu tố cản trở. Đừng bao giờ nghĩ rằng mọi khí cụ dây thẳng là tương tự nhau.