Khớp cắn có vai trò rất quan trọng trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói chung trong đó có cấy ghép răng

Mặc dù khớp cắn có vai trò quan trọng trong phục hình trên implant, nhưng vai trò này không phải lúc nào cũng được nha sỹ quan tâm đúng mức trong điều trị phục hình. Có nhiều yếu tố tham gia vào hoạt động phản xạ thần kinh cơ của hàm răng tự nhiên, thông qua những thụ cảm của dây chằng nha chu giúp bảo vệ răng và tổ chức quanh răng khỏi lực cắn quá mức, có thể gây sang chấn cho vùng xương hàm nâng đỡ (Hình 1). Tuy nhiên, không có một cơ chế bảo vệ đặc hiệu nào giúp chống lại lực cắn trong tương hợp răng cấy ghép - xương. Vì vậy, nhìn tổng quan thì sự thành công lâu dài của quá trình cấy ghép răng không những phụ thuộc vào các quy tắc phục hình răng giả thông thường mà còn phụ thuộc vào sang chấn khớp cắn tiềm tàng tác động lên răng cấy ghép.

Có nhiều ý kiến cho rằng nên ưu tiên sử dụng hình thể đặc trưng của khớp cắn, giải phẫu, cơ học, sinh lý, giới hạn thẩm mỹ của từng bệnh nhân để quyết định chọn lựa sơ đồ khớp cắn. Chứ không nên chỉ xem xét từng yếu tố đơn lẻ (giải phẫu, tình trạng tổ chức của miệng, v.v) trong khi chọn sơ đồ cắn. Mặc dù trên mỗi bệnh nhân cần nhấn mạnh một yếu tố nào đó hơn những yếu tố khác. Nha sĩ nên lựa chọn khớp cắn dựa trên nhiều yếu tố như: tuổi của bệnh nhân, tình trạng xương ổ răng, chất lượng niêm mạc, vị trí và hướng răng cấy ghép, tình trạng răng còn lại, yếu tố thẩm mỹ, thói quen vệ sinh răng miệng, nhận thức về răng miệng.

Khớp cắn lý tưởng

Khớp cắn lý tưởng nhìn chung đã được định nghĩa là sự tương thích của mối tương quan giữa hai hàm với hệ thống hàm miệng, làm cho chuyển động nhai hài hòa, đảm bảo thẩm mỹ mà không gây ra một bất thường sinh lý nào. Mặc dù không tồn tại một kiểu mẫu khớp cắn lý tưởng cho tất cả mọi người, nhưng chúng ta có thể tạo ra được một mẫu khớp cắn phù hợp bằng sự kết hợp của các yếu tố để giảm bớt sang chấn theo hai chiều đứng và ngang, tạo ra lồng múi tối đa trong tương quan cắn trung tâm, và truyền lực cắn theo chiều ngang lên các răng hoặc các implant có đủ khả năng chịu được những sang chấn,  sang chấn dạng này. Có bốn mẫu khớp cắn lý tưởng đã được phát triển dựa trên các tiêu chuẩn trên:

+        Khớp cắn thăng bằng.

+        Khớp cắn phía lưỡi.

+        Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau.

+        Khớp cắn nhóm chức năng.

Khớp cắn thăng bằng:

Khớp cắn thăng bằng dựa trên 3 thuyết kinh điển: 3 điểm cắn thăng bằng của Bonwill, đường cong Spee, thuyết mặt phẳng cầu của Monson. Trong khớp cắn thăng bằng (còn được được gọi là khớp cắn cân bằng hoàn toàn hoặc cân bằng hai bên) là khi tất cả các răng đồng thời tiếp xúc với nhau cả khi lồng múi tối đa lẫn khi cắn lệch tâm khi nhai sang bên (hình 2).

Lực nhai sang bên trong chuyển động lệch tâm được phân bố tới tất cả các răng và khớp thái dương hàm. Lực theo chiều ngang (hơn là theo chiều đứng) được tạo ra trong suốt quá trình ăn nhai. Lực có hại này truyền từ răng xuống tổ chức dây chằng quanh răng- nơi lực được hấp thụ. Để bù trừ một cách sinh lý những sang chấn theo chiều ngang này thì lực cắn phải phân tán rộng hơn. Vì vậy, phải tăng cường tối đa diện tiếp xúc ở tư thế lồng múi tối đa và chuyển động sang bên.

Khớp cắn thăng bằng được xem như sự lựa chọn lý tưởng đối với bệnh nhân mất răng toàn bộ. Tuy nhiên Khớp cắn thăng bằng khó đạt được trên hàm răng tự nhiên với tổ chức quanh răng bình thường. Trong hàm răng tự nhiên thông thường Khớp cắn thăng bằng được tạo ra do quá trình mòn răng tiến triển. Khớp cắn thăng bằng đã được ứng dụng trong làm hàm giả toàn bộ neo giữ trên xương, nhưng sử dụng mẫu khớp cắn này cho phục hình răng giả cố định đã bị phản đối.

Trong một nghiên cứu dọc kéo dài 20 năm về khớp cắn thăng bằng áp dụng cho từng giai đoạn 12 năm trên cả bệnh nhân còn răng và mất răng hoàn toàn, một số bệnh nhân đã bị thất bại sau 5 đến 10 năm điều trị và tư thế tương quan trung tâm trở nên không trùng với tư thế lồng múi tối đa. Nguyên nhân chính của thất bại được cho là do mòn diện cắn do dẫn đến tiếp xúc quá mức. Các yếu tố dẫn đến thất bại bao gồm:

• Tương quan múi - hố chỉ xảy ra ở 1 phần răng hàm lớn, răng hàm nhỏ chỉ lồng khớp với diện bên, tạo thành một cái chêm và làm răng trôi.
• Vùng tiếp xúc quá mức và diện cắn rộng.
• Thay đổi nhẹ dẫn đến sai lệch tư thế có thể nhận thấy được khi cắn khít.
• Những sai sót trong thăng bằng toàn bộ hàm khi làm việc nhiều hơn là khi không làm việc.
• Đôi khi cần tăng thêm chiều cao đứng tới mức nguy cơ để đạt được thăng bằng toàn hàm.

Khớp cắn phía lưỡi:

Năm1927, Gysi giới thiệu sơ đồ khớp cắn phía lưỡi. Khớp cắn phía lưỡi được xem như là một dạng khớp cắn hệ thống, bởi vì quan điểm này nhấn mạnh rằng: các răng được làm bằng những khối nhựa hoặc sứ cần được chỉnh sửa phù hợp nhu cầu của bệnh nhân. Hình thể của bề mặt cắn có thể thay đổi để thích hợp nhu cầu của từng bệnh nhân, kiểu nhai, hướng dẫn lồi cầu, hướng dẫn răng cửa.

Khớp cắn phía lưỡi có thể định nghĩa như hệ thống cắn sử dùng múi trong hàm trên như thành phần cắn chức năng chính. Những múi răng trong hàm trên này tiếp khớp những múi răng dưới phẳng hoặc nông. Sự tiếp khớp phía lưỡi đòi hỏi có các đường cong bù trừ theo chiều trước sau và cả ngoài trong trên cung hàm dưới, giúp tạo ra thăng bằng khớp giữa múi trong hàm trên và các răng hàm dưới khi hàm dưới chuyển động.

Nếu khớp cắn quá cao hoặc quá thấp đều có thể phá vỡ sự hài hòa chức năng năng tinh tế giữa những cấu trúc này. Nếu răng quá nghiêng về phía lưỡi hoặc phía má thì có thể làm cho lực nhai tác động thẳng theo trục hoặc sang bên đối với implant. Hố trung tâm của răng hàm lớn dưới nằm trên đường đi từ răng nanh tới tam giác hậu hàm. Trong quá trình lên răng thì bỏ răng số 4 và răng số 6 sẽ nằm nghiêng về phía trước bởi vì điều này sẽ làm cho lưỡi chật và 2 răng hàm được xoay nhẹ về phía má so với đường qui chiếu để tăng thêm khoảng trống cho lưỡi.

Đường cong theo chiều trước sau được tạo ra để tăng thêm thăng bằng khớp trong chuyển động đưa hàm ra trước. Thêm vào đó, đường cong bù trừ theo chiều ngoài - trong cũng được tạo ra để tăng cường thăng bằng khớp trong chuyển động sang bên.

Một số ưu điểm của khớp cắn phía lưỡi: giảm lực đứng và bên tác động trực tiếp lên cầu răng, ổn định chức năng chuyển động. Cuối cùng khớp cắn phía lưỡi còn có lợi ích là duy trì một thẩm mỹ tốt.

Khớp cắn bảo vệ lẫn nhan:

Trong 1 nghiên cứu vào năm 1960 trên những khớp cắn của bệnh nhân ở độ tuổi 60 không có mòn răng, thì người ta nhận thấy rằng những răng hàm không tiếp xúc nhau trong chuyển động lệch tâm. Tuy nhiên ở tư thế lồng múi tối đa thì răng hàm tiếp xúc trong khi các răng trước lại không. Như vậy rõ ràng là răng hàm lớn có trách nhiệm nâng đỡ khớp cắn.

Năm 1974, Dawson đưa ra tiêu chuẩn cho khớp cắn lý tưởng là sơ đồ khớp cắn bảo vệ lẫn nhau. Trong hệ thống này phải là:

1, Ổn định trên tất cả các răng khi lồi cầu ở vị trí trên-sau nhất (tương quan trung tâm).

2, Hướng dẫn ra trước phù hợp với chuyển động tận cùng của khung chức năng.

3, Nhả khớp răng sau và bên không làm việc khi đưa hàm ra trước.

4, Không có cản trở cắn trên tất cả các răng sau ở bên làm việc hoặc những hướng dẫn trước bên hoặc chuyển động tận cùng của lồi cầu.

Như là tên gọi đã chỉ ra, khớp cắn bảo vệ lẫn nhau dựa trên sự bảo vệ của các răng trước đối với các răng phía sau và của các răng sau đối với các răng trước. Các răng sau bảo vệ các răng trước ở tư thế trung tâm, với những điểm chặn trung tâm trên các răng sau ngăn quá tải cắn tác động lên khớp thái dương hàm. Trong chuyển động đưa hàm ra trước các răng sau và răng nanh được bảo vệ bởi răng cửa. Trong chuyển động sang bên, khối răng sau và răng cửa được bảo vệ bởi răng nanh (Hình 9.11).

Răng nanh đóng vai trò chính trong tương quan cắn hai hàm. Hàm dưới được đặt ở vị trí lồng múi tối đa được hướng dẫn bởi răng nanh (ngoại trừ chuyển động đưa hàm ra trước), và răng nanh kiểm soát các sang chấn sang bên trong chuyển động nhai theo chiều đứng. Răng nanh có tỷ lệ thân/ chân răng tốt, với vùng xương đặc xung quanh, ít bị sang chấn hơn vì cách xa ổ khớp thái dương hàm. Với nhiều thụ thể cảm giác ở trong dây chằng quanh răng. Khi mất sự hướng dẫn của răng nanh thì các răng phía trước bên làm việc phải hướng dẫn các răng sau nhả khớp trong chuyển động sang bên (được biết như hướng dẫn nhóm phía trước). Khi các răng trước không hướng dẫn chuyển động hàm dưới thì tất cả bên làm việc phải tham gia vào hướng dẫn chuyển động bên.

Khớp cắn bảo vệ lẫn nhan được xem như là khớp cắn tốt nhất trong hàm răng tự nhiên với sự duy trì theo chiều đứng của khối răng sau. Tương quan múi hố làm khóa các thành phần trên và dưới với nhau, tạo nâng đỡ tối đa ở tương quan trung tâm theo mọi hướng. Ngoài ra, các lực cắn tác động gần với trục răng. Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau chống chỉ định khi bệnh nhân có chu trình nhai là theo chiều ngang và làm tổn thương tổ chức quanh răng, và khi bệnh nhân mất răng nanh hoặc răng nanh được thay thế bằng răng giả.

Tuy nhiên, trong cắm ghép răng có một vài chống chỉ định cho loại khớp cắn này.

Khớp cắn nhóm chức năng:

Khớp cắn nhóm chức năng được giới thiệu bởi Schuyler, người đưa ra câu hỏi liệu răng nanh có chịu lực khi chuyển động ngang không?. Được gọi là khớp cắn nhóm chức năng được khi các múi răng phía má bên làm việc tiếp xúc với các răng đối diện.

Trong kiểu khớp cắn này các răng nhận lực tác động theo trục của răng. Trong chuyển động sang bên, Lực được truyền lên nhiều răng, không có cản trở làm việc sang bên.

Khớp cắn này được đánh giá cao trong điều chỉnh khớp cắn và trong giai đoạn điều trị tạo hình thẩm mỹ.

Các dạng chịu lực:

Các thông số chủ yếu cần xem xét khi đánh giá khả năng chịu lực của xương bao gồm: chất lượng xương, chiều cao ổn định, thời gian lành thương, chịu lực ổn định.

Có hai dạng chịu lực chủ yếu cần được quan tâm trong cấy ghép răng là lực theo trục răng và lực bẻ gập. Lực theo trục răng được xem là thuận lợi hơn vì nó phân bố lực nhai trên toàn bộ implant, trong khi lực bẻ cong truyền lực lên cả hai: xương hàm và implant.

Mặc dù, hoạt động nhai tạo ra chủ yếu là lực theo chiều đứng tác động lên hàm răng, nhưng lực ngang cũng hình thành bởi chuyển động theo chiều ngang của hàm dưới và các sườn nghiêng của các múi răng. Những lực này truyền vào răng giả, xuống phần cố định trong xương hàm và cuối cùng phân tán vào xương hàm. trong quá trình truyền lực này thì lực nhai sẽ tạo ra các dạng lực căng và sang chấn khác nhau, phụ thuộc vào hình thể của răng giả.

Những lực đột ngột được xem như là những lực sang chấn, xuất hiện khi hàm dưới cắn lại nhanh với lực mạnh. Lực cắn dạng này có thể phá huỷ các thành phần phục hình của implant (gắn vào Implant bên dưới như: trụ thân răng, phần cố định, vít nối) cũng như xương ổ răng nâng đỡ xung quanh. Để giảm hiện tượng phá huỷ tiềm tàng thứ phát đối với lực va chạm, thì các răng nên được tiếp xúc đồng thời với nhau khi xương hàm dưới ở vào tư thế lồng múi tối đa.

Những yếu tố khớp cắn đặc trưng cho răng cấy ghép:

Bởi vì Implant được gắn chặt vào phần phục hình ở bên trên và không có hiệu ứng đệm nào giữa implant và xương, nên các sang chấn nhai (lực nhai bình thường và lực va chạm) được truyền trực tiếp vào xương xung quanh thông qua phần phục hình phía trên. Các kiểu khớp cắn như đã được mô tả ở trên (khớp cắn thăng bằng, khớp cắn phía lưỡi, Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau hoặc nhóm chức năng) cần phân bố các yếu tố động học cho từng đơn vị phục hình.

Hiệu quả nhai có thể được cải thiện bởi chiều cao múi răng, tuy nhiên, múi răng quá dốc có thể tạo ra cản trở cắn khi nhai. Trường hợp múi răng thấp thì sẽ tạo thuận lợi cho chuyển động nhai bên tăng lên. ngược lại, khi múi răng dốc quá thì lực nhai theo chiều đứng lại tăng. Trong chuyển động nhai bình thường xương hàm dưới chuyển động theo trục đứng và lực cắn truyền cùng hướng. Các hướng lực tác động vào các múi răng hàm dưới sẽ chia ra theo chiều đứng và chiều ngang với lực nén lên Implant tương đương với lực tác động lên răng đối diện ( như khi nghiến trong lúc nhai) và lực nhai theo chiều ngang tương đương với lực tác động vào răng hàm trên đối diện (lực cắt khi nhai).

Nếu implant hình trụ, thì lực nhai tập trung ở chóp răng, nếu implant dạng vít thì lực tập trung ở cạnh cắt của ren vít. Tuy nhiên, phần lực đứng đặt lên đòn bẩy có khuynh hướng gây ra một lực hướng đến chóp răng và lực hướng đến mặt phẳng cắn phía trước nó. Sự phân phối lực cắn này tạo ra bởi những vi dịch chuyển giữa răng giả, trụ, implant, dẫn đến làm giãn và mỏi vít cố định trụ chứ không phải làm lỏng chân răng cấy ghép trong xương.

Không có sự phân phối lực có hiệu quả lên nhiều implant trong cùng một hàm giả. Đó là vì hàm giả là khối cứng, implant và xương hàm không chuyển động (một số tác giả cho rằng có chuyển động nhỏ), trong khi chuyển động sẽ phân phát lực hiệu quả tới tất cả các implant. Tuy nhiên kiểu truyền lực nhiều trụ có thể xảy ra do sự biến dạng của vít cố định trụ, và do quá tải có thể từ sự không khít giữa phần răng giả và trụ implant.

Nhiều yếu tố khác nhau phải được xem xét, để giảm bớt các vấn đề về khớp cắn giữa implant và phần phục hình, chẳng hạn như khu trú vùng chịu lực. Trong vùng răng sau trên thì implant thường được cấy lùi về phía lưỡi và hơi nghiêng nhẹ do cấu tạo của xương hàm. Trong các trường hợp này, tương quan cắn chéo được khuyên dùng vì lực tác dụng lên một sườn nghiêng của múi răng, tạo ra một hướng lực rơi sát vào đỉnh mào xương và trùng với trục implant và như vậy sẽ làm giảm lực xoay.

Những lực cắt tác động theo chiều ngang lên bề mặt, tạo ra tác động cắt. Lực cắt tăng lên giữa các răng hàm của hàm trên và hàm dưới khi có lực nghiến tác dụng lên và với sườn múi dốc và lực cắn đứng. Với những múi răng thấp, sẽ không có lực cắt và rất nhiều lực ngang tạo ra trong quá trình nhai. Như vậy, những múi răng vồng rõ của phần phục hình sẽ tăng lực cắt.

Jemt và cộng sự báo cáo rằng khi implant sử dụng ở những nhịp cầu ngắn, hàm cố định bán phần, thay thế răng đơn lẻ, lực cắn nên được phân phát tối đa vào tất cả các múi răng, và phải loại bỏ tất cả các cản trở cắn khi đưa hàm sang bên. Quan điểm này được chấp nhận trên hàm răng tự nhiên, và nó có thể áp dụng cho cấy ghép răng. Khi xem xét khớp cắn cho trường hợp hàm giả toàn bộ bám trên implant, các implant được nối với nhau bằng khung và lực neo giữ được phân bố tới tất cả các implant ở vùng trước của hàm. Lực này sau đó được truyền qua răng giả, tới phần cố định và cuối cùng là xương. Với dòng chuyển lực này, thì lực cắn sẽ tạo ra những dạng lực căng và nén khác nhau dựa trên hình thể và vị trí của từng loại răng giả.

Khi lực nhai sang bên tác động lên vùng răng phía sau, sẽ có xu hướng làm quá tải cho phần cố định của implant. Điều này giải thích tại sao không cho cắn chạm ở vùng răng phía sau được ưa dùng hơn là tạo ra khớp cắn thăng bằng hoàn toàn khi phục hình vùng răng phía sau bằng implant. Một hàm toàn bộ chịu lực lên implant có phần cầu đèo thêm có thể chịu lực đòn bẩy. Trong kiểu phục hình này, những phần cố định phía trước sẽ hấp thu lực kéo tỷ lệ với tay đòn, và những phần cố định phía sau chịu lực nén bằng tổng của lực cắn và lực kéo bù trừ. Để tránh lực phá hủy trong chuyển động bên, thì lực cắn nên được chia ra cho các răng phía trước (lực cắn ở răng nanh ít hơn ở răng hàm lớn thứ hai khoảng 1/8).

Tóm lại:

Không có một kiểu lực cắn nào lỷ tưởng cho cấy ghép implant, tuy nhiên các nghiên cứu cung cấp cho chúng ta vài tiêu chuẩn chung giúp chúng ta chọn kiểu khớp cắn phù hợp để giúp giảm cản trở cắn và giảm lực tác động theo chiều ngang lên phần cố định implant. Khi làm phục hình cho implant, cần tính đến sự tham gia của lực nhai. Thêm vào đó là cần lưu ý đối với răng đối diện cũng như chuyển động lệch chức năng của hàm dưới.

Khi nối răng thật với implant chúng ta phải nhớ rằng implant chịu lực cho răng chứ không phải là ngược lại. Thêm vào đó, việc nối hay nẹp răng thật vào implant tạo ra lực đòn bẩy tăng quá tải cho implant hơn là hỗ trợ chúng. Vì vậy, khi phục hình với implant cùng với răng thật, phần cánh tay đòn của implant nên hạn chế đến mức có thể, thậm trí ngắn hơn cả khi hàm giả chỉ có implant không.

Những bệnh nhân hàm toàn bộ chịu lực hoàn toàn trên răng cấy ghép, khớp cắn bảo vệ lẫn nhau nên cố gắng đạt được với hở khớp vùng răng phía sau. Đối với những bệnh nhân hàm toàn bộ neo giữ trên implant thì khớp cắn phía lưỡi hoặc khớp cắn thăng bằng cần được áp dụng. Bởi vì những răng phía trước được nâng đỡ bởi phần neo giữ hàm giả của implant và những răng sau được nâng đỡ bởi tổ chức phần mềm, khớp cắn bảo vệ lẫn nhau biến thể có thể áp dụng nếu ta có thể làm hở khớp nhẹ vùng răng hàm.

Đối với bệnh nhân mất răng không toàn bộ (loại III & IV theo Kennedy) cần hàm giả cố định cho vùng răng phía trước (bao gồm cả răng nanh), thì khớp cắn nhóm chức năng là tốt nhất vì lực theo chiều ngang trong chuyển động bên được chia đều giữa phần phục hình của implant và răng tự nhiên. Đối với bệnh nhân răng giả từng phần khối răng phía trước vẫn còn (Kennedy I hoặc II) cần hàm giả riêng cho khối răng phía sau, nên áp dụng khớp cắn bảo vệ lẫn nhau với hở khớp nhóm răng phía sau.

Nha sĩ nên cố gắng đặt ít nhất 3 implant, hơi lệch nhau (khoảng 5 độ lệch nhau) để phục hình răng phía sau để có thể chịu lực nén tối đa và giảm thiểu tối đa lực xoay.

Độ chính xác để vừa khít giữa răng giả và trụ, xiết chặt đủ vít cố định là những yếu tố quan trọng để đạt được độ cơ học khoẻ. Dùng implant phía sau để tránh lực đòn bẩy. Cần đánh giá được sớm vít cố định gãy, lỏng hoặc gãy trụ, tiêu xương và nguyên nhân biến chứng cần sửa để tránh cho lực này phân tán thêm trên các implant khác.